科技智库申请编号：

天津市科技创新智库申报书

申 报 单 位： （盖章）

研 究 领 域：(☐重大科技战略规划研究与咨询

☐科技创新趋势性预测性研究与咨询

☐科技体制改革研究与咨询服务

☐其他科技领域研究与咨询服务

科技智库负责人：

联系电话 /手机：

填 报 时 间： 年 月 日

天津市科学技术局制

2021年

填 写 说 明

一、填报《申报书》前请仔细阅读“市科技局关于组织开展天津市科技创新智库征集申报工作的通知”要求。

二、填报《申报书》应实事求是、严肃认真，文字表述简洁准确，不得弄虚作假，含糊其辞。所有表格栏目均需填写，如无内容请填“/”。有关栏目内容填写不开的，可自行加页。

三、请务必在申报截止日期前，完成填报及提交，逾期将不予受理。

一、基本情况

申报单位
类型	☐高等院校 ☐科研院所 ☐企业 ☐社会组织 ☐其他
单位地址
注册地行政区划
单位成立时间
统一社会信用代码
科技智库联系人
联系电话/手机
科技智库主要研究领域	（需与封面信息一致）
研究方向	序号	方向
申报单位及

科技智库情况简介

（包括两方面主要内容。一是科技智库在主要研究领域的工作基础、总体实力、特色优势，专业领域社会活动影响力，建设本科技智库对推动我市科技创新事业发展的意义及必要性；二是申报单位对科技智库建设的发展定位、规范管理，在场所、资金、人员等方面提供的必要支持及条件保障等）

注：需要提供必要佐证材料包括但不限于统一社会信用代码，事业单位、社会团体登记证书副本或营业执照。

二、科技智库负责人及核心研究团队情况

团队概况	总人数： 人。其中：专职人员 人；兼职人员 人。
专职人员数	正高级职称	副高级职称	中级职称	博士	硕士
兼职人员数
科技智库

负责人姓名
身份证号
性别
学历/学位
职称
从事专业
研究领域
研究方向
联系电话/手机
工作单位
职务
邮箱
科技智库负责人简介
（包括工作简历、承担课题、科研成果、获得奖项及荣誉情况、兼职情况等）

注:科技智库负责人需具备正高级职称，在该研究领域有较深的造诣。

三、核心研究团队成员情况

序号	姓 名	性别	身份证号	工作单位	职务（职称）	研究方向	学历/学位	专职/兼职	备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：科技智库核心研究团队中副高级以上研究人员应不少于5人。

四、科技智库成员近三年来承担或参与的科技相关法律法规、发展规划和战略、政策文件的研究或起草工作，承担或参加政策预研、联合调研、第三方评价、专题研究等代表性任务情况（包括咨政报告、内参、内刊、决策采用等）

序号	姓 名	工作及任务名称（可以是承担的相关项目）	工作及任务

主要内容简介（限200字）	交办工作及任务的部门或单位	是否为主承担单位或主要完成人	起止时间	或市级及以上党政机关采用情况
1
2
3
4
5
6
7
8
注：本项填报内容均须提供佐证材料，时间节点为2018年至申报之日（可加行，建议不超过20项）

五、科技智库成员近三年取得的与研究领域相关的代表性研究成果及获奖情况

序号	姓 名	成果名称	成果形式（著作、期刊、论文集、智库报告等）	出版单位/期刊/主流媒体/新媒体等	成果完成时间	获奖情况
1
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3
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5
6
7
8
9
10
注：本项填报内容均须提供佐证材料，请自行对成果进行排序，重大成果前置。时间节点为2018年至申报之日。（可加行，建议不超过20项）

六、科技智库建设规划方案

对照科技智库职责，结合科技智库建设定位，明确发展目标、研究方向、重点任务（包括但不限于战略规划、政策研究、阐释理论、人才培养、社会服务、整合资源、组织管理、条件保障、成果应用等内容；发展目标、重点任务等应有阶段性进度安排及要求）（此处限2000字）
注：须提供完整的科技智库建设规划方案。

七、相关单位意见

科技智库负责人自我评价和承诺
承诺：申报书填写的各项内容真实、有效。

（其他未尽事宜可补充）

科技智库负责人签字：

年 月 日
申报单位承诺

本单位承诺对《申报书》所填各项内容的真实性和有效性负责。若填报失实或违反有关规定，本单位承担全部责任。

法定代表人签字（章）： （单位公章）

年 月 日
主管部门或区科技管理部门意见

同意申报。

主管部门或所在区科技管理部门（加盖公章）

年 月 日